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Sindrome di Budd-Chiari nelle neoplasie mieloproliferative: una revisione della letteratura
La relazione tra la sindrome di Budd-Chiari (BCS) e le neoplasie mieloproliferative (NMP) evidenzia ancora una volta un’interazione critica tra disturbi ematologici e malattia vascolare. La mutazione JAK2V617F, prevalente nelle NMP, ha mostrato una solida associazione con la BCS. Questa aberrazione molecolare è determinante nell’innescare la trombosi nelle vene sovraepatiche, caratteristica distintiva della BCS. Le NMP contribuiscono ad aumentare il rischio di trombosi attraverso diversi intricati meccanismi. Tra questi, l’aumento dell’espressione della P-selectina, l’adesione leucocitaria mediata dalle integrine e la formazione di “neutrophil extracellular traps”. Questi meccanismi patogenetici non sono studiati in maniera routinaria, ma offrono spunti per chiarire la diversa propensione alla formazione delle trombosi in sede atipica. La BCS, nel contesto delle NMP, si presenta principalmente con complicanze della funzione epatica. Può manifestarsi con dolore addominale, epatomegalia e, se non trattata, può degenerare in gravi complicazioni come l’insufficienza d’organo e il carcinoma epatocellulare. La gestione della BCS nelle NMP richiede un approccio diversificato. L’anticoagulazione rimane fondamentale, ma la sua efficacia è incerta. Le modalità di trattamento comprendono la trombolisi, l’angioplastica e la citoriduzione. Quest’ultima è particolarmente importante per i pazienti con precedenti episodi trombotici, nonostante i dati in questa specifica popolazione – non particolarmente caratterizzata da ipercellularità – siano controversi. E’ inoltre fondamentale la disamina delle strategie di anticoagulazione a lungo termine. La compresenza di BCS e NMP sottolinea l’importanza di un approccio multidisciplinare in medicina. Poiché le peculiarità delle mutazioni ematologiche hanno un impatto sulla salute vascolare, è indispensabile un continuo impegno nella ricerca e nell’apprendimento collaborativo per ottimizzare la cura dei pazienti.
Nelle neoplasie mieloproliferative (NMP) la trombosi può avvenire in siti inconsueti come la vena porta, le vene della milza e del fegato o a livello dei seni cerebrali o della placenta. In questo contesto, una particolare condizione che può verificarsi è la sindrome di Budd-Chiari (BCS). L’articolo di Gaman MA et al. ha analizzato i temi più importanti di questa particolare sindrome, riportando l’epidemiologia, la patogenesi, i fattori di rischio, la classificazione, la diagnosi, la presentazione clinica e la gestione.
La BCS comprende un gruppo eterogeneo di malattie caratterizzate da ostruzione del tratto di efflusso delle vene epatiche, partendo dalle piccole vene, continuando con le tre vene sovra-epatiche e tutte le vie, fino alla giunzione della vena cava inferiore e all’atrio destro.
Questa classificazione non comprende altre tipologie di compromissione del flusso sanguigno epatico causate da malattia cardiaca, malattie del pericardio, sindrome ostruttiva sinusoidale (malattia vascolare porto-sinusoidale).
La BCS primaria è l’ostruzione causata
principalmente da processi venosi (trombosi o flebite).
La BCS secondaria è causata invece dalla
compressione o invasione delle vene epatiche o
della vena cava inferiore da parte di lesioni originate
dall’esterno (nella maggior parte dei casi da
neoplasie maligne, ascessi o linfoadenopatia).
La BCS è una condizione rara e di conseguenza sono disponibili dati limitati relativi alla sua epidemiologia e alla sua entità. Una recente metanalisi che ha analizzata dati asiatici ed europei ha riportato: • Incidenza: 1 caso per milione • Prevalenza: 11 casi per milione
Una recente metanalisi ha evidenziato una forte correlazione tra NMP e rombosi venosa splancnica. Questo è stato confermato dall’elevata prevalenza della mutazione JAK2V617F nella BCS.
• Le NMP con JAK2V617F sono più comunemente associate a BCS rispetto alla trombosi della vena porta (PVT). Sono state evidenziate differenze tra la PVT e la BCS in base al sottotipo di NMP. La PV è più comunemente associata a BCS rispetto alla PVT, mentre la PVT è più comune nella mielofibrosi primaria (PMF) rispetto alla BCS.
• Relativamente a mutazioni nel gene CALR, è stato osservato che l’1,41% dei casi di BCS presenta alterazioni a livello di questo gene. Nei casi di BCS correlati a NMP JAK2V617F-negative, le mutazioni del gene CALR sono state individuate nel 17,22% dei casi.
La BCS può essere classificata in base a 3 fattori:
Origine della lesione ostruttiva (endoluminale/primaria ed extraluminale/secondaria)
Sito dell’ostruzione
Modalità di insorgenza della patologia (fulminante, subacuta, acuta e cronica)
La presentazione clinica della BCS varia in base all’estensione, alla rapidità e al sito di ostruzione del flusso venoso epatico. Il coinvolgimento epatico può essere di diverso grado e circa il 20% dei pazienti ha sintomi lievi o è completamente asintomatico.
I pazienti con un’ostruzione della vena epatica sintomatica presentano sintomi da ipertensione portale come ascite, sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore, encefalopatia epatica con dolore addominale del quadrante superiore destro. L’esame fisico può rilevare epatomegalia e splenomegalia. Di conseguenza, la classica triade comprendente dolore addominale, ascite ed epatomegalia dovrebbe portare al sospetto di BCS.
Malattia fulminante: questi pazienti presentano un’insorgenza iperacuta della malattia (≤ 2 mesi), che si manifesta con insufficienza epatica acuta con ascite, iperbilirubinemia, epatomegalia dolente e insufficienza renale secondaria al deflusso compromesso causato dall’ostruzione della vena epatica. In particolare, lo sviluppo di encefalopatia epatica entro 2 mesi dall’insorgenza di ittero è un segno caratteristico della malattia fulminante.
Malattia acuta: ha un’insorgenza di breve durata (normalmente 1 mese), mentre l’insorgenza della malattia subacuta avviene in un range temporale compreso tra 1 e 6 mesi.
Malattia cronica: questa forma può necessitare anche più di 6 mesi per svilupparsi ed è caratterizzata da una distensione addominale progressiva in assenza di ittero. I pazienti con malattia cronica potrebbero avere segni di ipertensione portale che includono sanguinamento delle varici e splenomegalia. La compromissione renale potrebbe non essere presente (50% dei casi).
Fattori di rischio per la sindrome
di Budd-Chiari:
Neoplasie mieloproliferative (ad es. policitemia vera e trombocitemia)
Storia di malattie trombogeniche ereditarie o acquisite
Utilizzo di contraccettivi orali
Emoglobinuria parossistica notturna
Malattia epatica cronica di causa sconosciuta
Altre possibili fattori di rischio di trombosi o ostruzione
Segni specifici individuati nella ultrasonografia doppler: • Assenza di flusso venoso • Flusso venoso retrogrado • Collasso venoso nelle aeree affette
La gestione della BCS nelle NMP consiste in un approccio graduale e necessita di un team multidisciplinare.
Obiettivo del trattamento: attenuare l’ostruzione, gestire le condizioni sottostanti e monitorare possibili aggravamenti delle condizioni epatiche.
Terapia anticoagulante: deve essere iniziata il prima possibile subito dopo la diagnosi (eparine a basso peso
molecolare per raggiungere un valore INR di riferimento, antagonisti della vitamina K). Quando l’INR è
compreso tra 2 e 3 il trattamento con eparina può essere interrotto.
NB: solo il 15-20% dei pazienti è responsivo agli anticoagulanti, di conseguenza nell’80-85% dei pazienti deve essere preso in considerazione un altro tipo di trattamento.
Terapia trombolitica: viene somministrata per ristabilire la pervietà delle vene. È stato dimostrato che la
trombolisi farmacologica è efficace solo in caso di BCS acuta e quindi non deve essere presa in considerazione in caso di BCS cronica.
Angioplastica e stent: possono essere presi in considerazione in caso di BCS acuta o subacuta.
Sebbene la BCS e le NMP siano condizioni rare, in corso di NMP si può assistere all’insorgenza della BCS. In questi pazienti, strategie terapeutiche personalizzate, accompagnate da una gestione e una sorveglianza multidisciplinari, sono cruciali per ottenere i migliori outcome possibili. Le NMP devono essere gestite in accordo con le più recenti linee guida per evitare l’insorgenza di BCS; allo stesso tempo una diagnosi di BCS dovrebbe legittimare la ricerca attiva di una possibile NMP.
Gaman GA, et al.
Budd-Chiari syndrome in myeloproliferative neoplasms: A review of literature. World J Clin Oncol. 2023;14(3):99-116
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Sindrome di Budd-Chiari nelle neoplasie mieloproliferative: una revisione della letteratura
La relazione tra la sindrome di Budd-Chiari (BCS) e le neoplasie mieloproliferative (NMP) evidenzia ancora una volta un’interazione critica tra disturbi ematologici e malattia vascolare. La mutazione JAK2V617F, prevalente nelle NMP, ha mostrato una solida associazione con la BCS. Questa aberrazione molecolare è determinante nell’innescare la trombosi nelle vene sovraepatiche, caratteristica distintiva della BCS. Le NMP contribuiscono ad aumentare il rischio di trombosi attraverso diversi intricati meccanismi. Tra questi, l’aumento dell’espressione della P-selectina, l’adesione leucocitaria mediata dalle integrine e la formazione di “neutrophil extracellular traps”. Questi meccanismi patogenetici non sono studiati in maniera routinaria, ma offrono spunti per chiarire la diversa propensione alla formazione delle trombosi in sede atipica.
La BCS, nel contesto delle NMP, si presenta principalmente con complicanze della funzione epatica. Può manifestarsi con dolore addominale, epatomegalia e, se non trattata, può degenerare in gravi complicazioni come l’insufficienza d’organo e il carcinoma epatocellulare.
La gestione della BCS nelle NMP richiede un approccio diversificato. L’anticoagulazione rimane fondamentale, ma la sua efficacia è incerta. Le modalità di trattamento comprendono la trombolisi, l’angioplastica e la citoriduzione. Quest’ultima è particolarmente importante per i pazienti con precedenti episodi trombotici, nonostante i dati in questa specifica popolazione – non particolarmente caratterizzata da ipercellularità – siano controversi. E’ inoltre fondamentale la disamina delle strategie di anticoagulazione a lungo termine.
La compresenza di BCS e NMP sottolinea l’importanza di un approccio multidisciplinare in medicina. Poiché le peculiarità delle mutazioni ematologiche hanno un impatto sulla salute vascolare, è indispensabile un continuo impegno nella ricerca e nell’apprendimento collaborativo per ottimizzare la cura dei pazienti.
Nelle neoplasie mieloproliferative (NMP) la trombosi può avvenire in siti inconsueti come la vena porta, le vene della milza e del fegato o a livello dei seni cerebrali o della placenta. In questo contesto, una particolare condizione che può verificarsi è la sindrome di Budd-Chiari (BCS).
L’articolo di Gaman MA et al. ha analizzato i temi più importanti di questa particolare sindrome, riportando l’epidemiologia, la patogenesi, i fattori di rischio, la classificazione, la diagnosi, la presentazione clinica e la gestione.
Questa classificazione non comprende altre tipologie di compromissione del flusso sanguigno epatico causate da malattia cardiaca, malattie del pericardio, sindrome ostruttiva sinusoidale (malattia vascolare porto-sinusoidale).
La BCS è una condizione rara e di conseguenza sono disponibili dati limitati relativi alla sua epidemiologia e alla sua entità.
Una recente metanalisi che ha analizzata dati asiatici ed europei ha riportato:
• Incidenza: 1 caso per milione
• Prevalenza: 11 casi per milione
Una recente metanalisi ha evidenziato una forte correlazione tra NMP e rombosi venosa splancnica.
Questo è stato confermato dall’elevata prevalenza della mutazione JAK2V617F nella BCS.
• Le NMP con JAK2V617F sono più comunemente associate a BCS rispetto alla trombosi della vena porta (PVT). Sono state evidenziate differenze tra la PVT e la BCS in base al sottotipo di NMP. La PV è più comunemente associata a BCS rispetto alla PVT, mentre la PVT è più comune nella mielofibrosi primaria (PMF) rispetto alla BCS.
• Relativamente a mutazioni nel gene CALR, è stato osservato che l’1,41% dei casi di BCS presenta alterazioni a livello di questo gene.
Nei casi di BCS correlati a NMP JAK2V617F-negative, le mutazioni del gene CALR sono state individuate nel 17,22% dei casi.
Segni specifici individuati nella ultrasonografia doppler:
• Assenza di flusso venoso
• Flusso venoso retrogrado
• Collasso venoso nelle aeree affette
Obiettivo del trattamento: attenuare l’ostruzione, gestire le condizioni sottostanti e monitorare possibili aggravamenti delle condizioni epatiche.
Sebbene la BCS e le NMP siano condizioni rare, in corso di NMP si può assistere all’insorgenza della BCS. In questi pazienti, strategie terapeutiche personalizzate, accompagnate da una gestione e una sorveglianza multidisciplinari, sono cruciali per ottenere i migliori outcome possibili.
Le NMP devono essere gestite in accordo con le più recenti linee guida per evitare l’insorgenza di BCS; allo stesso tempo una diagnosi di BCS dovrebbe legittimare la ricerca attiva di una possibile NMP.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10052333/